劉政傑醫師看診照.jpg

吞嚥機能，會隨著年紀慢慢地退化，除了動動手腳， 吞嚥肌肉也是需要運動的。.jpg

患有失智症的85歲婆婆，長期都是由家人陪同看門診，最近幾次回診都是兒子代為看診領藥，兒子憂鬱的詢問醫師：媽媽最近失智症愈來愈嚴重，吃東西都容易嗆到，不知道有甚麼方法可以改善？

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進食是失智照護上一個重要卻又複雜的問題，需多樣化的考量與應對。當病人進展至嚴重的失智症時，往往都已不能和家屬溝通，不僅無法活動且活動完全需要他人幫忙。同時間，在該階段的病人，其咀嚼以及吞嚥也會變得困難，這時可能會出現體重下降、虛弱、並且食物也可能會進入到肺，造成吸入性肺炎。

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進一步分析失智者進食困難可能的原因，可分別從不同面向來探討：

生理方面：從牙齒、口腔、味覺、視力，腸胃、睡眠、情緒、感染等， 都可能產生影響，尤其失智長者有時無法說出哪裡不舒服或疼痛，有賴照護者細心觀察是否有與以往不同情形，再進一步找出可能原因。

心理方面：當我們遇到不愉快的事，會以理性或社會制約等控制自己情緒及行為，失智長者則會直接反應在行為上，拒食是其中一種方式。

環境方面：則包含身處新環境、噪音或過熱等干擾、光線太暗，或餐具與食物顏色相對照下，無法看清食物，還有房間有不好的氣味，配戴不合適的假牙，而使得咀嚼功能受限等。

照護技巧：催促長者快吃、未給予適當的引導進食流程、提供過於複雜、太硬、太大塊的食物、或長者所忌諱的食物等，都可能影響進食意願。

因此若遇到長者拒食，身為照護者千萬別生氣，認為辛苦做的一頓飯被糟蹋，因為這可能是他們無法自己控制的行為，因認知功能受損，已無法判斷什麼事可做、什麼事不能做。我們必需研究可能原因，並找出可能的解方，同時了解：今天找到的解方，明天不一定適用，我們要有耐心再找新方案。

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2017年作家瓊瑤照護失智症的先生平鑫濤，在鼻胃管的議題上引發了各界的關注與討論。瓊瑤在臉書上描述看到丈夫插鼻胃管後痛苦的模樣，瞬間覺得自己背叛了他！那到底什麼是鼻胃管呢?鼻胃管是一個管子由鼻腔經過喉嚨再抵達胃部，藉此可以將液體營養如牛奶等灌入。在餵食上，直接灌入牛奶確實在進食所耗費的時間會較手工餵食來得短，然而置放的過程可能會造成病人的不適。當置放鼻胃管時，可能造成病人噁心、嗆咳的情形；當反覆置放時，可能造成鼻腔黏膜創傷、或是出現出血的情形。因有管子持續置於鼻子中，對於失智症的病人可能對其感覺有困擾，因此可能會試圖扯/拔掉管子。當鼻胃管被拔掉後，就須返回醫院門、急診重新置放。為了避免持續拔掉管路，可能就須給予病人增加鎮靜藥物或是物理性的約束。當失智症進入瀕臨死亡之時，對於營養以及水分的需求降低，若過度以鼻胃管進行管灌餵食，反而容易增加患者出現四肢水腫、易嗆咳等症狀，或因腸子蠕動過多而導致腹瀉不適，對患者生活品質帶來負面影響。

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進食能力下降、吞嚥遲緩，其實都是人類自然邁向人生最後一哩路，必經的正常路程。若是為了維持生命而被迫承受插入鼻胃管的痛苦，失去存活尊嚴，對於很多患者來說，是非常痛苦的一條路。在尊重病患意願，不進行強迫灌食，與為維繫其生命而強迫餵食之間，過去一直是兩難的倫理選擇。我國於2019年1月6日正式施行「病人自主權利法」，其中第14條第1項有明文：如有「預立醫療決定」者，醫療機構或醫師得在病人符合一定臨床條件的情況下，依其預立醫療決定，終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養的全部或一部。

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如今，病人自主權利法已認定民眾只要簽署「預立醫療決定」，在5種特定臨床條件下，可以選擇接受或拒絕「維持生命治療」以「人工營養及流體餵養（例如，鼻胃管等管灌餵食）」全部或其一。希望藉由新法的施行，未來能讓民眾在走到生命盡頭之時，能憑自身意願決定自己要接受何種治療方式，活的更有自主權、更有尊嚴。